O mês de outubro ainda não acabou! Então, sendo assim, resolvi seguir um pouco da temática do nosso mês rosa e sua alusão ao combate do câncer de mama. Convidei uma amiga mastologista Dra. Diana Taissa, para responder algumas perguntas sobre um tema muito solicitado: Reposição Hormonal na Menopausa. Vamos lá?

Qual a relação entre TRH (Terapia de Reposição Hormonal) na menopausa e o desenvolvimento do câncer de mama?

Então, considerando a etiologia multifatorial do câncer de mama, são fortes as evidências da sua relação com o status hormonal ovariano, o que justifica as discussões sobre o efeito da Terapia de Reposição Hormonal e câncer de mama. Por exemplo, o papel do estrogênio na gênese do câncer não é associado a mutação do DNA celular, mas sim, a promoção da neoplasia, estimulando a proliferação de células previamente mutadas.

Quase todas as mulheres que procuram tratamento médico para os sintomas da menopausa o fazem por volta dos 40 ou 50 anos, onde os riscos são consideravelmente menores do que em mulheres mais velhas.

Além do risco de câncer de mama associado ao uso da TRH ser pequeno, ele aparentemente aumenta entre o terceiro e quarto ano de uso. Em outras palavras, o aumento é de aproximadamente 8 casos a mais de câncer de mama para cada 10.000 mulheres-ano de tratamento. Pode-se dizer, então que, o aumento do risco com o uso de TRH combinada é correspondente ao aumento no risco de uma mulher com menopausa tardia (55 anos).

O que mudou ao longo dos últimos anos a respeito do que se sabia dessa relação?

O uso da TRH diminuiu significativamente na década após a publicação dos resultados do WHI em 2002, cerca de 80%. Apesar de dados abundantes que demonstram a segurança da TRH em mulheres pós-menopáusicas mais jovens, as taxas de prescrição permaneceram extremamente baixas. Então, agora o estrogênio é prescrito para apenas 3 a 4% das mulheres peri/ pós-menopausa, abaixo de 25 a 30% antes do WHI.

Este declínio contínuo ocorreu apesar dos dados tranquilizadores de que os benefícios da TRH superam os riscos para a maioria das mulheres jovens na menopausa (até 10 anos após a menopausa ou com menos de 60 anos).

Atualmente, particularmente com estrogênio isolado, os dados são altamente favoráveis para um papel de prevenção, por exemplo: redução de fraturas, doenças cardiovasculares e mortalidade em mulheres mais jovens que iniciam a terapia perto da menopausa, como foi mostrado originalmente em estudos observacionais, com um benefício muito favorável para proporção de risco. Então, espera-se que nas próximas décadas observe-se um aumento e segurança quando bem indicada a TRH.

Sabemos que algumas mulheres se beneficiam da Terapia da Reposição Hormonal. Existe alguma forma mais segura para a mama de se fazer a TRH? Qual?

Estudos sugerem que o início precoce de TRH após menopausa (<05 anos e não além dos 60 anos) está associado a menor risco, assim como o uso por curto período, menos de 3 anos, não elevam o risco substancialmente. Portanto, a recomendação padrão para a duração do uso da TRH é de cinco anos ou menos.

No entanto, o uso prolongado às vezes é necessário para mulheres com ondas de calor graves e persistentes. Para as que optam pelo uso prolongado (mais de cinco anos ou além dos 60 anos), recomenda-se reiniciar o estrogênio na menor dose possível e planejar para uma futura tentativa de interromper o estrogênio.

A Diretriz de Prática Clínica Da Sociedade de Endocrinologia (2015) sugere o cálculo do risco de câncer de mama em 5 anos, antes de iniciar a Terapia da Reposição Hormonal, através de uma ferramenta do Instituto Nacional do Câncer. No entanto, essa ferramenta não é precisa para todas as mulheres, incluindo aquelas com vários parentes de primeiro grau com câncer de mama.

Como deve ser feito o acompanhamento de mulheres que fazem a TRH em relação aos exames preventivos mamários?

Antes do início da TRH, independentemente dos dados da anamnese e do exame físico, é fundamental que a mulher esteja com sua mamografia de rastreamento em dia, ou seja, realizada há, no máximo, um ano.

A mamografia é o único exame de imagem que demonstrou redução da mortalidade por câncer de mama, portanto é o exame de escolha para o rastreamento da doença e de suas lesões precursoras. Não há evidências de que a redução do intervalo entre as mamografias de rastreamento para menos de um ano traga qualquer benefício às usuárias de Terapia de Reposição Hormonal.

A ultrassonografia mamária não é recomendada como método de rastreamento para usuárias de TRH. Entretanto, em mulheres com mamas densas, a ultrassonografia deve ser considerada como complementar à mamografia de rastreamento.

Para quem tem história familiar de câncer de mama, a TRH é contraindicada?

Em relação às populações de alto risco para câncer de mama, como aquelas com antecedentes familiares significativos, os estudos existentes são insuficientes para se fazer qualquer afirmação, embora a maioria não demonstre acréscimo de risco pela TRH, além dos riscos que tais mulheres já apresentam.

Em geral, a evidência epidemiológica disponível sugere que a magnitude do risco conferido pela Terapia de Reposição Hormonal em mulheres com e sem histórico familiar de câncer de mama é semelhante. No entanto, mulheres com histórico familiar positivo já apresentam um risco basal mais alto do que mulheres sem histórico familiar. É preciso adotar a prevenção sempre!

Veja também aqui no blog, mais sobre a importância da endocrinologia na saúde da mulher.